Önerilen tıbbi veya cerrahi işlemi / girişimi reddetme
Hasta adı:
1. Aşağıdaki bilgiler şahsıma ………………………….. (doktor adı) tarafından açıklanmıştır.
a. Belirtilen koşullara sahip olduğum:
b. Açıklanan işlem/girişimin önerilmiş olduğu:
c. Önerilen tedavini doğası:
d. Önerilen tedavinin gerekliliği ve amacı:
e. Önerilen tedavi veya girişim yerine uygulanabilecek ve onay vermediğim olası seçenekler:
f. Önerilen tedavi/girişimin veya yukarıda tanımlanan diğer seçenekler ile örtüşmeyen sonuçların doğası ve olabilirliği:
2. Önerilen işlem/girişimi kabul etmedeki başarısızlığım (eksikliğim) yaşamımı ve sağlığımı tehlikeye sokmaktadır, buna rağmen onay vermeyi reddediyorum.
3. Reddetme nedenim şudur:
• Hasta (veya hasta adına imza yetkisi olan kişi):
• Tarih:
