FLUORESCEIN ANJIOGRAFİ ONAM FORMU
Hasta:
1. İntravenöz Fluorescein ve/veya İndosiyanin Yeşili boya maddesini göz dibi anjiografisi gerçekleştirmek için …………………………………………………..‘e izin ve yetki veriyorum.
2. Anjiografi retina ve koroid dokularının kan dolaşımlarını dokümente etmek için kullanılan ve bu amaçla hızla birçok fotoğrafın çekildiği tanısal bir işlemdir. Boya maddesi kol, önkol veya el üstünden genellikle verilir.
3. Fluorescein boyası parlak sarı olduğundan işlemden sonra birkaç saat sarı hale gelir ve daha sonradan kaybolur. Boya idrarla atıldığı için 24-36 saat parlak sarı çıkar.
4. İndosiyanin Yeşili safrayla atılır gaytada yeşil renge neden olur. Bu boyanmalar normaldir.
5. 0.2%’den daha az olmak üzere bu işlem yapılanlarda aşağıdaki yan etkilerle karşılaşılabilir: mide bulanması, başağrısı, midede yanmalar, kusma, sersemlik, yorgunluk, bayılma, fainting, deri kızarıklığı veya kaşıntı. Daha da ender olarak literatürde yaşamı tehtid edeblecek şiddetli allerjik reaksiyonlar (anaflaksi) ortaya çıkabildiği bildirilmiştir. Fluorescein boyasının damar dışına çıkması durumunda iğne yerinde ağrı ortaya çıkar ve bu durum olmaması için her türlü çaba sarfedilmektedir.
KADINLAR İÇİN:
6. İntravenöz Fluorescein ve/veya İndosiyanin Yeşili her ne kadar doğmamış bebeğe zararı olduğu bilimsel olarak gösterilmemiş olmasına rağmen genellikle gebe kadınlara uygulanmaz.
………………………………………………………..Hamile olmadığımı beyan ederim.
7. ………………………………………………….ve ekibine bu işlemler yapılırken gerekli gördükleri her türlü tıbbi ve cerrahi müdahaleye izin ve yetki veriyorum.
8. Anladım ki, bu işlemler için bana herhangi bir garanti verilmemiştir.
Hasta (veya hasta adına imza koyabilecek otorize kişi)
Tarih
Şahit Tarih
