Glokom Filtrasyon Cerrahisi İçin Onam Formu

Endikasyonlar, yararları ve alternatifleri

Tedavi edilmediğinde glokom ilerleyici görme kaybı ve körlüğe yol açabilir. Ancak, glokom çoğu zaman başarılı bir şekilde ilaç tedavisi ile control altına alınabilir ve ilerlemesi durdurulabilir. İlaç tedavisi yetersiz kalırsa, lazer ve diğer cerrahi işlemler daha ileri görme kaybını durdurmak için gerçekleştirilir. Doktorum göz(ler)imde basıncı kontrol altına alabilmek için cerrahi işlemin gerekli olduğunu bildirdi. Eğer basınç gözlerimde yüksek seyrederse bunun körlüğe yol açabileceğini öğrendim. Cerrahinin amacının görmemi korumaya yardım etmek olduğunu fakat glokoma bağlı şu ana kadar kaybolan görmemin ise tekrar düzelmeyeceğini anladım. Cerrahinin basıncı düşüreceğinin ve control altına alacağının da hiç bir garantisi olmadığını ve bunun için bazen diğer başka cerrahilerin de gerekebileceğini öğrendim. operations, may be essential.

Komplikasyonlar

Bu formda her olası komplikasyonu yazmak mümkün değildir ancak glokom cerrahisinde karşılaşılan risklere şu örnekler verilebilir: Bu komplikasyonlar günler, haftalar, aylar veya yıllar sonra bile karşımıza çıkabilir. Bunlar görme kaybı veya körlüğe yol açabilir.

• Göz çevresine yapılan anestezi enjeksiyonu komplikasyonları

• Göz delinmesi

• Optik sinire iğne hasrı, görme kaybına neden olur

• Retina dolaşımında bozulma

• Gözkapağında düşme

• Sistemik etkiler sonucu hayatı tehtid edici veya ölüm riski

• Cerrahi komplikasyonları

• Görme daha kötü hale gelebilir veya ender olarak tamamen kaybolabilir

• Erken veya geç göziçi basıncında artma (glokom)

• Enfeksiyon, erken veya geç

• Göziçinde anormal sıvı toplanması, 2. cerrahi gerektirir

• Göz içinde kanama

• Kronik yangı

• Katarakt gelişimi

• Kalıcı olarak gözde irritasyon ve rahatsızlık

• Cerrahinin amacına ulaşamaması, tekrar cerrahi gerekir

• Cerrahiye rağmen göz içindeki dejenerasyınların devamı sonucu görmede azalma

Hasta Onamı

Yukarıda not edilen risklere rağmen anladım ki cerrahiyi olmazsam meydana gelebilecek görsel riskler cerrayiyi olmama göre daha fazla. Onam formunu okudum ve anladım. Sorularıma cevap verildi. Ben cerrahıma cerraihiyi gerçekleştirmesi için gerekli yetkiyi veriyorum. (SAĞ GÖZ/SOL GÖZ/HERİKİ GÖZ)

Hasta (veya hasta adına imza koyabilecek yetkili kişi) Tarih