TIBBİ VE CERRAHİ İŞLEMLER İÇİN GENEL HASTA ONAM FORMU
Durumunuz ve size tavsiye edilen, uygulanacak cerrahi, tıbbi, veya tanısal işlem(ler) hakkında size bilgi verilmiştir. Bu onam formu size verilen tıbbi bilgilerin bazı önemli olanlarının kayıt edilmesi amacıyla yazılı olarak teyidini sağlamak için tasarlanmıştır. Sizin daha iyi bilgilenmenizi sağlamak ve böylece size önerilen işlem(ler)’i onaylamanız veya vazgeçmeniz amaçlanmıştır.
1. Durum: Dr. …………………..bana aşağıdaki durum(lar)’ın bende bulunduğunu açıklamıştır: ………………………………………………
2. Önerilen İşlem(ler): Anladım ki, durumumu değerlendirmek ve tedavi etmek amacıyla aşağıdaki işlem(ler) bana önerilmiştir: ……………………………… Sağ göz………….Sol göz………….
3. Önerilen İşlem(ler)’in Riskleri/Yararları:
A. Önerilen işlem(ler)’in yararları olabileceği gibi, aynı zamanda anladım ki, tıbbi ve carrhi işlemler riskler içerir. Bunlar içinde allerjik reaksiyonlar, kanama, kan pıhtıları, enfeksiyonlar, ilaç yan etkileri, körlük, ve hatta vücut fonksiyonları ve yaşam kaybı, aynı zamanda tansfüzyon reaksiyonları, kan ve kan komponentleri verilmesine bağlı Hepatit ve AIDS gibi enfeksiyonların bulaşması sayılabilir.
B. Ayrıca anladım ki, bana önerilen işlem(ler)’in kendine özgün riskleri vardır ve bunlar ekteki formda sunulmuştur. Ek formda sunulan risklerin sadece yazılanlar ile sınırlı olmayabileceğini de anlamış bulunmaktayım.
4. Komplikasyonlar; Öngörülemeyen Durumlar; Sonuçlar: Tıp biliminde doktorumla tartıştığımız riskler dışında hiç umulmayan diğer riskler veya komplikasyonların da ortaya çıkabileceğini biliyorum. Ayrıca anladım ki, bana önerilen işlem(ler)’in seyri sırasında öngörülemeyen durumlar ortaya çıkabilir ve bunları düzeltebilmek amacıyla ek işlem(ler) de gerekebilir ve bu nedenle bana böyle durum(lar)’da bu işlem(ler)’in yapılmasına onay veriyorum. Bana uygulanacak tedavi veya işlem(ler)’in sonuçları konusunda garantiler ve sözler verilmediğini de anlamış bulunmaktayım.
5. Kabul: Mevcut alternatiflerin bazıları şunlar olduğu: ……………….., önerilen işlem(ler)’in potansiyel riskleri ve yararları, ve tedavi olmazsam muhtemel sonucun şu olacağı, ………………………….., bana açıklanmıştır. Benimle tartışılanları ve bu onam formunda yazılı olanları anladım, ve soru sorma fırsatı bana verildi ve tatminkar cevaplar aldım.
6. İşlem(ler) ve Tedavi Onamı: Bu formu okuyup ve doktor(lar)’umla konuştuktan sonra, aşağıdaki imzam ile şunları kabul etmiş durumdayım: Kendi isteğimle yukarıda tanımlanan işlem(ler)’in uygulanmasında doktorum/ve ekibine, yardımcı hastane teknik personeline, ve hatta cerrahiyi izlemeye gelen diğer cerrahların varlığına da onam veriyorum (kan verilmesini ve doku çıkarılması dahil).
Hasta (veya hasta adına imza koyabilecek otorize kişi) Tarih
Şahit Tarih
[EK FORMA BAKINIZ]
