Önerilen İşlemi Reddetme

Yazdır

Önerilen tıbbi veya cerrahi işlemi / girişimi reddetme

 

 

Hasta adı:

 

1. Aşağıdaki bilgiler şahsıma ................................ (doktor adı) tarafından açıklanmıştır.

 

a. Belirtilen koşullara sahip olduğum:

 

b. Açıklanan işlem/girişimin önerilmiş olduğu:

 

c. Önerilen tedavini doğası:

 

d. Önerilen tedavinin gerekliliği ve amacı:

 

e. Önerilen tedavi veya girişim yerine uygulanabilecek ve onay vermediğim olası seçenekler:

 

f. Önerilen tedavi/girişimin veya yukarıda tanımlanan diğer seçenekler ile örtüşmeyen sonuçların doğası ve olabilirliği:

 

 

2. Önerilen işlem/girişimi kabul etmedeki başarısızlığım (eksikliğim) yaşamımı ve sağlığımı tehlikeye sokmaktadır, buna rağmen onay vermeyi reddediyorum.

 

3. Reddetme nedenim şudur:

 

• Hasta (veya hasta adına imza yetkisi olan kişi):

• Tarih: